Diagnóstico da deficiência de B12

Veja como é feito o diagnóstico de deficiência da vitamina B12.

Autor: Dr Eric Slywitch

Quais são os primeiros sintomas da deficiência?

A deficiência de vitamina B12 traz sintomas bastantes inespecíficos, o que, muitas vezes, inviabiliza o diagnóstico clínico (por meio de sinais e sintomas), sendo necessário a avaliação por exames laboratoriais para descartar outros problemas que têm sintomas semelhantes.

O sintoma mais precoce que tenho visto em pacientes que atendo são queixas de formigamento nas pernas após poucos minutos sentado com as pernas cruzadas.

A deficiência de B12 pode se manifestar com alteração da sensibilidade dos pés e das pernas, redução da propriocepção (a pessoa tem dificuldade de perceber adequadamente o próprio corpo) e sintomas psiquiátricos.

A anemia por falta de B12 pode ocorrer, mas é menos comum do que os sintomas neurológicos citados acima.

Por que alguns profissionais não chegam à mesma conclusão no diagnóstico da B12?

A resposta é bem simples: porque nenhum profissional consegue saber tudo de todos os assuntos. O acúmulo de conhecimentos faz com que exista a necessidade de especialistas em diversas áreas. Isso não é uma fragmentação do todo, mas sim uma necessidade de aprofundar mais algumas áreas do conhecimento.

O diagnóstico da deficiência da B12 é claro quando o profissional conhece o assunto, e não há margem para equívocos quando há esse domínio.

Se você escutar que o diagnóstico deve ser feito com o hemograma ou o VCM (tamanho da célula), desconfie! Daqui a pouco já vou explicar.

Como fazer o diagnóstico da falta de B12?

É claro que algumas situações, como nos níveis baixíssimos de B12 dosada, com sinais e sintomas característicos, basta você ter lido esse texto para saber que a deficiência existe. Mas nem sempre é assim, e o diagnóstico pode ser bastante complexo, necessitando a interpretação de um médico que tenha estudado o assunto.

A dosagem da vitamina B12 no sangue

Esse exame é o mais comumente utilizado, e sujeito a muitos erros de interpretação. Para entendermos o porquê, é necessário conhecermos a forma que ele foi elaborado.

No passado, foram recrutadas 253 pessoas aparentemente normais, sendo coletado o sangue dessas pessoas. Dos valores encontrados, 95% delas estavam entre 200 a 900 pg/mL de vitamina B12.  Assim, esse valor foi utilizado como faixa de normalidade.

Veja que problema é essa faixa de normalidade! Primeiro: a normalidade foi estabelecida de forma muito subjetiva. Segundo: a faixa é muito ampla (200 a 900 pg/mL, o que já sugere uma flexibilidade exagerada na análise dos dados).

Posteriormente outro marcador (ácido metilmalônico) teoricamente mais adequado para a avaliação do estado nutricional de B12 foi utilizado, o que abriu os nossos horizontes para a interpretação mais adequada da real deficiência.

A pessoa com deficiência de B12 pode, e frequentemente está, assintomática. Sabemos disso, pois alguns compostos (ácido metilmalônico e homocisteína) no sangue ficam alterados quando a B12 está insuficiente. A alteração desses compostos, em especial a homocisteína, é bastante nociva para a saúde.

Então a avaliação da B12 no sangue não é útil para o diagnóstico?

Ela é útil sim, mas deve ser avaliada com critério pelo seu médico, pois é necessário correlacioná-la com outros dados clínicos e laboratoriais.

Ouvi dizer que a dosagem de B12 não é adequada para o diagnóstico, pois ela é feita no sangue, e não dentro da célula (intracelular).

A dosagem da B12 no sangue é muito útil para o diagnóstico sim! Os níveis no sangue refletem os níveis dentro das células.

A deficiência de B12 pode ser dividida em 4 estágios. Nos 2 primeiros estágios, os compostos que ficam alterados (já decorrentes da falta de B12) só podem ser dosados em laboratórios muito especializados, e por isso não conseguimos o diagnóstico precoce. Nesses dois estágios iniciais, a B12 já está baixa dentro da célula (no plasma intracelular), e por isso os compostos ficam alterados.

No terceiro estágio, outros compostos estão alterados, como a homocisteína e o ácido metilmalônico. Portanto, a alteração desses 2 compostos, que podemos dosar, já indica uma deficiência mais avançada.

No quarto e último estágio, além das alterações já descritas, podem aparecer os sintomas e alterações no hemograma.
Assim, desde os estágios mais precoces da deficiência a B12, ela já se encontra reduzida dentro das células. A B12 no sangue simplesmente reflete a B12 intracelular.

Então quais são os exames necessários para avalia a B12?

A dosagem da B12 no sangue sempre deve ser feita. É o primeiro exame que deve ser pensado para avaliá-la.

A dosagem da homocisteína e do ácido metilmalônico (que se elevam na deficiência da B12) são muito úteis e sempre que possível devem ser utilizados.

A homocisteína é um exame feito em muitos laboratórios no Brasil, e você não terá dificuldade de executá-lo. Já o ácido metilmalônico, apesar de já ser feito no nosso país, é mais caro e não são todos os planos de saúde que pagam o exame. De forma geral, cerca de 10% dos pacientes que atendo conseguem voltar para o retorno da consulta com o ácido metilmalônico dosado.

Portanto, devemos pensar em 3 exames para o diagnóstico precoce da deficiência de B12: vitamina B12 no sangue (sérica), homocisteína e ácido metilmalônico.

A B12 deve sempre permanecer acima de 350 pg/mL!!

Esse número não é um número mágico e muito menos arbitrário.

Uma publicação científica em 2005, demonstrou que quando a B12 está abaixo desses valores, muitas pessoas podem apresentar sinais e sintomas de deficiência de B12, especialmente relacionados ao sistema nervoso.

Qual é o valor ideal que a B12 deve ser mantida?

Essa pergunta pode ser respondida de formas diferentes.

A melhor forma de avaliar isso é por meio de diversos exames interligados, o que nem sempre será possível, seja por falta de conhecimento específico do médico que te acompanha, seja por impossibilidades financeiras ou técnicas para a realização dos exames mais específicos.

Assim, como regra simples, utilizando como referência um estudo científico que fez essas correlações com dezenas de indivíduos (vegetarianos e não vegetarianos), podemos seguir as seguintes diretrizes:

– quando a B12 no sangue está acima de 490 pg/mL, não há nenhum indivíduo com carência de B12;

– a homocisteína é outro parâmetro útil, e deve permanecer sempre abaixo de 10 mcmol/L.

Assim, a dica é:
Mantenha sempre a B12 acima de 350 pg/mL, e preferencialmente acima de 490 pcg/mL. A homocisteína deve permanecer abaixo de 10 mcmol/L.

Pessoas com níveis abaixo de 490 pg/mL podem ou não estar com deficiência de B12, mas isso só pode ser avaliado por um médico que domine o assunto.

Talvez você se confunda ao avaliar os exames laboratoriais.

Talvez não, com certeza haverá confusão, pois essa avaliação deve ser feita pelo seu médico.

Não basta olhar as referências de normalidade nos exames, pois é necessário conhecer diversas condições do organismo. Sabemos, por exemplo, que a avaliação precisa dos níveis de homocisteína e ácido metilmalônico devem ser correlacionados, além da B12, com outras 3 vitaminas, com o funcionamento dos rins e fígado, com a flora intestinal, uso de diversos medicamentos, alterações hormonais, consumo de álcool e proteínas.

E o hemograma, onde entra na avaliação?

Sem desmerecer o hemograma, mas ele não é um bom exame para avaliar a B12. Na deficiência avançada de B12 pode ocorrer anemia (redução da hemoglobina). No entanto, as alterações ligadas ao sistema nervoso costumam se manifestar bem antes da anemia ser evidente.

O que podemos falar sobre o VCM ou tamanho da célula vista no hemograma?

É um exame sujeito a interpretações erradas e na avaliação da B12 e não deve ser utilizado nunca como método único no diagnóstico.

Sabemos que na carência de B12 o VCM pode ficar aumentado, mas nem sempre isso ocorre.

A avaliação do VCM deve ser feita unicamente por um médico, pois há diversas situações clínicas que alteram o seu tamanho, como: deficiência de ferro, talassemia (uma anemia com componente genético), abuso de álcool, doença hepática (fígado), uso de drogas antineoplásicas (contra o câncer), AIDS, síndromes mielodisplásicas e hipotireoidismo. Portanto, para utilizar o VCM é preciso saber fazer o diagnóstico de todas essas condições.

A análise do VCM é diferente em veganos, quando comparado com onívoros?

Ela pode ser diferente sim!

A alimentação vegetariana, especialmente vegana, tende a ser muito rica em ácido fólico. Isso faz com que o tamanho da célula (VCM) apresente menor alteração do que seria esperado para um onívoro, pois tanto essa vitamina quanto a B12 são responsáveis pelo aumento do tamanho da célula.

Tenho diversos pacientes com vitamina B12 baixa, ácido metilmalônico e homocisteína elevados, sinais e sintomas de deficiência clínica de B12 – todos indicativos de deficiência de B12 – e com o VCM normal.

Cuidado! Hemograma e VCM não devem ser utilizados como parâmetros únicos para avaliar a B12.

Testo publicado na Revista dos Vegetarianos, número 15.
Clique no link: É deficiência de B12 doutor? E agora?