Tudo, ou quase tudo, sobre a Vitamina B12 (Cobalamina)

Autor: Dr Eric Slywitch O que você vai encontrar neste texto Como vegetariano adoraria dizer que nesse tipo de opção alimentar não é necessária a preocupação com nenhum nutriente. No entanto os estudos científicos sobre a adequação nutricional da dieta vegetariana nos mostram que a vitamina B12 é o único nutriente que talvez não consigamos uma perfeita adequação, no caso dos veganos. Os vegetarianos encontram enormes dificuldades de orientações médico/nutricionais devido à desinformação de muitos profissionais com relação ao vegetarianismo. Segundo a ADA (American Dietetic Association) e nutricionistas do Canadá em seu posicionamento sobre dietas vegetarianas de 2003 encontramos o seguinte parecer: “Os profissionais da nutrição têm a responsabilidade de apoiar e encorajar os que demonstram interesse pelo consumo de uma dieta vegetariana.” Textos da ADA de 1997 já afirmavam que a dieta vegetariana pode ser utilizada em todas as etapas da vida (incluindo a gestação e a infância). Cerca de 8 anos após ainda ouvimos absurdos sobre a dieta vegetariana. E o que é pior: por profissionais ligados à área de nutrição. O objetivo desse material é o de esclarecer as inúmeras dúvidas que tenho ouvido a respeito da vitamina B12 no contexto da dieta vegetariana. Espero que esse texto ajude a orientar você que é vegetariano, simpatizante ou que tem a intenção de se tornar vegetariano. Esse texto também pode ser útil aos profissionais de saúde que gostam de estudar e que têm contato com vegetarianos. O nosso foco aqui é com relação à vitamina B12. Procurei montar um texto relativamente completo. Entremos em acordo: vitamina B12 e cobalamina são sinônimos !! Vamos conhecer essa vitamina hidrossolúvel (solúvel em água) de cor rosa ? Histórico Revisando a literatura médica, alguns pesquisadores demonstraram que em 1824 já existiam relatos de uma doença (anemia perniciosa), geralmente fatal em 1 a 3 anos após o seu diagnóstico. A solução terapêutica surgiu apenas em 1926 quando George Minot e Willian Murphy demonstraram que a ingestão diária de uma dieta contendo bife de fígado levemente cozido levava a uma remissão da anemia após alguns meses. A vitamina B12, ou Cobalamina, foi isolada pela primeira vez em 1948 simultaneamente nos Estados Unidos e na Inglaterra. Em 1963 foram descobertas as primeiras funções metabólicas dessa vitamina. Em 1979 as suas funções metabólicas foram elucidadas e a sua síntese concluída. Desde o seu desenvolvimento histórico 2 prêmios Nobel foram recebidos devido a ela.Para que serve essa vitamina ? Resumidamente: para a formação do sangue, manutenção do sistema nervoso e funcionamento normal da vitamina B9 (ácido fólico). Quanto precisamos dessa vitamina ? As doses recomendadas podem apresentar pequenas variações conforme a fonte utilizada. Segundo a Food and Nutrition Board, 1998, as recomendações são (valores em mcg/dia): 0 a 6 meses 0,4 6 a 12 meses 0,5 1 a 3 anos 0,9 4 a 8 anos 1,2 HOMENS 09 a 13 anos 1,8 15 a 18 anos 2,4 19 a 50 anos 2,4 Mais de 50 anos 2,4 MULHERES 09 a 13 anos 1,8 15 a 18 anos 2,4 19 a 50 anos 2,4 Gestação 2,6 Lactação 2,8 A B12 e os alimentos Como essa vitamina é formada ? A única forma da cobalamina ser fabricada (sintetizada) é através de bactérias. Portanto, são as bactérias quem produzem a vitamina B12. Se são as bactérias que produzem a B12, por que ela pode ser encontrada nas carnes e no fígado ? A presença de vitamina B12 nas carnes se deve ao fato de que os animais ingerem ou absorvem (quando produzidas pelas bactérias do seu trato gastrointestinal) a vitamina (produzida pelas bactérias !!). A presença de vitamina B12 no leite e nos ovos se deve à passagem dela do animal para as suas secreções. Aliás, 50 a 90 % da vitamina ingerida pelos animais é estocada no fígado. A cobalamina não pode ser encontrada em alimentos de origem vegetal ? Vamos deixar isso bem claro: quem produz essa vitamina são as bactérias !! Da mesma forma que frango e peixe não são vegetais (você vegetariano já ouviu muito esse tipo de “equívoco”, não ouviu ?), bactérias também não são vegetais. Plantas não produzem vitamina B12 !!! Portanto, se existir B12 em qualquer alimento de origem vegetal isso ocorreu por contaminação bacteriana. OBS – Pode também ocorrer vitamina B12 por contaminação das carnes, mas o alto teor de cobalamina existente nelas se deve à sua presença na própria carne (ingestão e absorção do animal) e não por contaminação. Curiosidade Morcegos de fruta obtêm B12 pelo consumo inadvertido (o bicho é ceguinho !!) de insetos nas frutas. Morcegos mantidos em cativeiro recebendo uma dieta com frutas limpas (lavadas) morrem de neuropatia (doença dos nervos) decorrente de falta de B12 em 9 meses. Nós temos bactérias no intestino grosso. Elas são capazes de produzir B12 para nós ? Capazes de produzir sim. O problema é absorvê-la. Os principais microorganismos intestinais que produzem a B12 se chamam actinomices. Veremos mais adiante que o local que essas bactérias habitam (intestino grosso) é posterior ao local de absorção (60 cm finais do intestino delgado). Outros estudos mostram que quando há contaminação do intestino delgado por bactérias do intestino grosso ocorre competição pela B12 ingerida. Não somos ruminantes. Não temos várias câmaras gástricas e nem a mesma abundância de flora desses animais nessas câmaras. Não somos capazes de adquirir a B12 da mesma forma que as vacas. Portanto: nada feito !! Não confie na sua flora intestinal como suprimento de B12. Vegetarianos ingerem menos B12 ? Depende da quantidade de produtos animais ingeridos, da higienização dos alimentos e de quem estamos comparando. Alguns estudos demonstraram que onívoros: Homens comendo 2400 kcal e 70 g de proteína – ingeriam 5,2 mcg de B12 por dia Mulheres comendo 1400 kcal e 53 g de proteína – ingeriram 5,6 mcg de B12 por dia A ingestão de fígado contribuía para essas diferenças. Ingestão com a dieta vegetariana: 0,25 a 0,5 mcg/dia – proveniente da atividade bacteriana no alimento, água e de derivados de leite ou ovos ingeridos. Atenção !! Dietas fornecendo 0,5 mcg/dia de B12 ou menos estão associadas com uma alta proporção de pessoas com níveis sanguíneos mais baixos dessa vitamina. Não seja teimoso !! Se você é vegetariano, principalmente se é vegano, não dê mole para a B12. Inúmeros estudos demonstram que vegetarianos têm níveis sanguíneos mais baixos de B12. A Índia é um país pobre onde as condições de higiene são precárias e grande parte da população come com a mão. Tudo a favor das bactérias e da B12. Um estudo na Índia com 15.000 pessoas, quase todas vegetarianas demonstrou que 54 % tinham baixas concentrações sanguíneas de B12. Portanto: não confie nas bactérias como fonte de cobalamina ! Se eu cozinhar o alimento perderei a B12 contida nele ? A vitamina B12 é termoestável, ou seja, resiste à elevação de temperatura. Pesquisas demonstram que ela se mantém estável a 100oC por longos períodos. Portanto ela resiste ao cozimento ! No entanto, a cobalamina é destruída na presença de pH > 9, oxigênio, íons metálicos (Cu, Mo, Mn) e agentes redutores (ascorbato). Com relação à destruição por oxigênio, devemos lembrar que no alimento ela está protegida, pois se encontra ligada aos nutrientes.As fontes de vitamina B12 nos alimentos (segundo o Departamento de Agricultura dos EUA) Flocos de cereais comprados prontos, enriquecidos, 28 g 0,6 a 6,0 mcg Leite de vaca, ½ xícara (125 ml) 0,4 a 0,5 mcg Ovo – 1 grande (50 g) 0,5 mcg Fermento nutricional (Red Star Vegetarian Support Formula) em miniflocos, 1 colher de sopa (3 g) 1,5 mcg Leite de soja ou outros leites vegetais enriquecidos, ½ xícara (125 ml) 0,4 a 1,6 mcg “Carnes” vegetais enriquecidas, 28 g 0,5 a 1,2 mcg ** Curiosidade: fígado de vaca, 100 g 100 mcg Já ouviu falar sobre os análogos da Vitamina B12 ? Pois é, existem algumas substâncias ingeridas muito parecidas com a vitamina B12, mas que não têm a mesma função dela. São os chamados análogos da vitamina B12. Os análogos da B12 podem ser produzidos por técnicas de preservação de alimentos, pelo cozimento e pela microflora intestinal (as bactérias intestinais). Esses análogos podem interferir com a absorção da B12 verdadeira (atrapalha a sua ligação com uma substância chamada Fator Intrínseco) ou apresentar efeitos tóxicos se absorvidos. Durante o processo digestivo o nosso organismo tem formas de isolar e remover esses compostos. Alimentos não confiáveis como fonte de B12 Alimentos como algas marinhas e espirulina podem conter análogos da B12. Nem as algas e nem os produtos fermentados de soja podem ser considerados fontes confiáveis de B12. Gestação, Lactação e Infância Gestação, lactação e vegetarianismo As reservas de B12 são passadas para o feto nos últimos 2 meses de gestação. Se a mãe tem baixas quantidades de B12 o bebê nascerá com um estoque baixo. A deficiência pode ocorrer, principalmente se a mãe que o amamenta não usar suplementação de B12, já que a concentração de cobalamina no leite é equivalente à concentração no sangue da mãe. Mas se há estoque de B12 nas pessoas, por que suplementar a gestante ? A resposta é simples: estudos demonstram que a ingestão de B12 durante a gestação tem mais influência sobre a quantidade da vitamina que passa para o bebê do que a quantidade do estoque da mãe.Mães vegetarianas (veganas) amamentando oferecem menos vitamina B12 para os seus bebês ? Sim !!!  Mulheres com dieta mista (dieta que inclui carne) têm 0,04 mcg/100 ml de vitamina B12 no seu leite. Mulheres veganas mostram um valor de 3 a 4 vezes menor. Sintomas de deficiência de B12 no lactente Geralmente o desenvolvimento da criança é normal até os 4 primeiros meses de vida. As deficiências se tornam mais evidentes entre 6 e 14 meses de vida. Os lactentes tornam-se irritáveis e letárgicos, recusam alimentos sólidos e são fracos. Param de sorrir, não sustentam a cabeça e não se viram. Torcem as mãos constantemente, ficam hipotônicos (pouco tônus muscular). Os olhos não fixam e nem acompanham os objetos. Podem estar em coma. Pode ocorrer pigmentação anormal do dorso das mãos e em torno das unhas. Ocorre atraso no desenvolvimento, anemia, fígado e baço aumentados. A concentração sanguínea de B12 é baixa. ** A resposta ao tratamento com B12 é excelente, desde que diagnosticada a tempo.Crianças vegetarianas As crianças veganas devem receber uma fonte segura de B12 (suplementação e/ou alimentos fortificados). O metabolismo da Vitamina B12 Para compreender melhor a cobalamina precisamos entender o seu metabolismo. Vamos lá ? Sempre que vamos estudar bioquímica ou fisiologia precisamos primeiro conhecer as regras do assunto. Eis as regras: Só para relembrar a anatomia, a ordem dos compartimentos na digestão é (em negrito estão os pontos principais para entender a vitamina B12): boca (tem enzimas digestivas e pH alcalino) esôfago (serve apenas como passagem para o alimento). Mede 25 cm. estômago (armazena e digere os alimentos, principalmente protéicos. Tem pH ácido). Mede 25 cm. Produz uma substância chamada fator intrínseco (guarde bem essa informação sobre o fator intrínseco. Ela será necessária para a leitura do resto do texto !!!) Intestino delgado. É dividido em 3 porções: duodeno (tem cerca de 25 cm, recebe as secreções digestivas do pâncreas e da vesícula biliar e alcaliniza o conteúdo gástrico proveniente do estômago) Jejuno – mede 2 a 3 metros – função de absorção, principalmente. Íleo – mede 3 a 4 metros – função de absorção, principalmente. Intestino grosso (Tem cerca de 1,5 m, alta concentração de bactérias e função de absorção de líquidos e outras substâncias) quando ingerimos um alimento com B12 precisamos torná-la disponível. Aí entra o processo digestivo. Não existe B12 livre nos alimentos. É absolutamente necessário haver a produção de uma substância chamada Fator intrínseco. Quem produz o fator intrínseco é o estômago. A vitamina B12 não consegue ser absorvida sozinha. Para ser absorvida ela precisa estar ligada ao Fator intrínseco. Portanto: se não há Fator intrínseco não há absorção de B12. O Fator intrínseco só consegue se ligar à B12 em pH alcalino. A absorção da B12 (ligada ao Fator intrínseco) ocorre no íleo terminal. Vamos ver então como tudo ocorre.Escreverei FI no lugar de Fator intrínseco, ok ? Ao ingerirmos um alimento com B12, precisamos deixar essa B12 disponível para ser ligada ao FI. Começa a digestão. O estômago é o principal órgão responsável pela liberação da B12 do alimento. Ok: B12 liberada do alimento no estômago. Vamos unir o FI com a B12. Essa ligação ocorre no intestino (pH alcalino). Agora temos a vitamina B12 ligada com o FI. No final do intestino (nos últimos 60 cm do íleo terminal) esse complexo (FI + B12) é absorvido. Essa absorção também depende de cálcio, pH alcalino (maior que 6) e componentes da bile (composto liberado pela vesícula biliar).O que ocorre depois que a vitamina B12 é absorvida ? Ela é transportada para diversas células. Ocorrem diversas reações muito complexas. Dessas reações, o que é interessante saber é que quando há pouca vitamina B12 o nível sanguíneo de 2 compostos ficam elevados. Esses compostos são o Ácido Metilmalônico e a Homocisteína. Por que saber isso ? Porque podemos dosar essas substâncias no sangue. Se encontrarmos os seus valores elevados é possível que haja falta de B12. O que precisamos saber sobre a absorção dessa vitamina ? Importante: há um limite de absorção para a quantidade de B12 ingerida em uma única refeição. A explicação se deve ao fato de que os transportadores do FI + B12 ficam cheios (saturados) e não conseguem absorver mais do que a oferta. Quanto podemos absorver em uma única refeição ? Resposta: 1 a 1, 5 mcg. A capacidade de absorção volta ao normal após 4 a 6 h da primeira dose. Assim, podemos absorver de 1 a 1,5 mcg a cada 4 a 6 horas. Portanto, se forem feitas 3 refeições com boa quantidade de B12 podemos absorver 4,5 mcg por dia.O armazenamento e consumo da B12 Quanto um adulto pode armazenar de Vitamina B12 ? Cerca de 3 a 5 mg. Aproximadamente 50 a 90 % está armazenada no fígado.Se o estômago for completamente retirado (gastrectomia total) ocorrerá falta do FI. Quanto tempo irá demorar para surgir anemia por deficiência de B12 ? O tempo depende do estoque de B12 que a pessoa tem antes da cirurgia. Alguns autores demonstraram que isso geralmente demora de 4 a 7 anos. Por que demora esse tempo todo ? O que ocorre é que o organismo tem meios de reaproveitar a vitamina. O nosso próprio organismo elimina uma pequena quantidade de B12. Ela é lançada no intestino pela vesícula biliar e sai pelas fezes. Ao invés de eliminá-la pelas fezes o nosso organismo consegue colocá-la de volta no organismo. Esse ciclo é chamado de ciclo êntero-hepático (ciclo que leva a vitamina do êntero (intestino) para o hepático (fígado)). Esse ciclo reaproveita 1 mcg/dia de B12, o que corresponde a cerca de 2/3 da vitamina que é excretada por essa via. Somando os fatos: Nosso estoque de B12 – 3 a 5 mg. Reaproveitamos 1 mcg/d de B12 (ciclo êntero-hepático) Se não ingerirmos nada de B12 (ou não tivermos mais o FI) os nossos estoques serão suficientes para 2500 dias ou mais.A deficiência de vitamina B12 Os sinais e sintomas da deficiência de B12 Muitas pessoas que têm anemia megaloblástica (anemia com células grandes, que pode ser devido à falta de B12 ) referem poucas queixas, mas praticamente todas referem melhora após reposição de B12. Estudo com 95 pacientes com anemia megaloblástica nutricional (todos vegetarianos indianos) foram vistos ao longo de 14 anos. Havia 52 homens e 43 mulheres. Idade dos estudados: 13 a 80 anos. As queixas eram: Cansaço (33%) Respiração curta (25%) Perda de apetite (23%) Perda de peso (22%) Dores generalizadas (19%) – geralmente decorrente de deficiência associada de cálcio e vitamina D Vômito (19%) Parestesia – alteração de sensibilidade (11%): sensação de formigamento simétrica nos dedos das mãos e pés é um dos sintomas mais comuns. Alteração da pigmentação da pele (8%) Boca dolorida (7%) Diarréia (6%) Cefaléia – dor de cabeça (5%) Infertilidade (5%) Em 6% apenas a deficiência foi vista no hemograma (célula grande – megaloblástica). Outras manifestações descritas: Rigidez muscular e fraqueza Dificuldade de micção com hesitação, jato urinário fraco ou mesmo retenção urinária. Constipação e hipotensão (decorrente de alteração do sistema nervoso) Irritabilidade, perturbação de memória, depressão leve e até alucinações Perda de sensação vibratória. Músculos definhados O exame físico pode demonstrar: Palidez Língua lisa, careca Olhos amarelados (em 13% dos pacientes) Pode haver reflexos exagerados ou paralisia flácida Nos casos de anemia grave os pacientes podem ter insuficiência cardíaca: sopro cardíaco, veias do pescoço distendidas, tornozelo inchado e aumento do tamanho do coração. Entendendo as anemias Parece que muita gente confunde os tipos de anemia. Vamos esclarecer ! Anemia ferropriva – como o próprio nome diz é por privação, por falta de ferro. A célula fica pequena. Anemia megaloblástica – é a anemia com célula grande. Como veremos mais adiante, isso pode ocorrer por falta de B12 e/ou B9 (ácido fólico). Anemia perniciosa – a vitamina relacionada é a B12, mas nesse caso existe necessariamente relação com o FI. A célula também ficará grande (megaloblástica), mas a etiologia (relacionada ao FI) é bem definida e por isso recebe o nome de anemia perniciosa. Outras anemias: talassemia, falciforme, sideroblástica. Apresentam outras etiologias (não são decorrentes da privação alimentar).Como pode ocorrer a deficiência por B12 ? Existem algumas formas de ocorrer deficiência de B12. Vejamos as mais comuns : Por deficiência alimentar Isso só pode ocorrer se não houver ingestão de alimentos de origem animal (carnes, ovos e lácteos); portanto nos veganos. Distúrbios da absorção de B12 Má absorção da cobalamina alimentar Ocorre em pessoas com pouca secreção de ácido no estômago (lembra-se de que a B12 precisa ser separada do alimento e isso ocorre principalmente no estômago ?). Essa situação é mais comum em idosos (podem apresentar hipocloridria – pouco ácido no estômago). Pode ocorrer também em pacientes que tiveram o estômago retirado em cirurgias (tumores, por exemplo). Insuficiência pancreática Altera a secreção do pâncreas e dificulta a ligação da B12 com o FI. Esse tipo de alteração pode ser decorrente do alcoolismo. Alteração no funcionamento do FI (Fator Intrínseco) Alguns indivíduos podem ter alterações no sistema imunológico fazendo com que as suas células de defesa destruam outras células benéficas do próprio organismo. Isso se chama alteração auto-imune com produção de auto-anticorpos. Pois bem, isso pode ocorrer com o FI. O organismo cria anticorpos que destroem ou atrapalham a absorção do FI. Sem FI disponível não conseguimos absorver a B12. Esse tipo de anemia se chama anemia perniciosa. Infestação de bactérias no intestino delgado A contaminação de bactérias do intestino grosso no intestino delgado chama-se “Síndrome do intestino delgado contaminado”. As bactérias intrusas competem com o nosso organismo para consumir a B12 que chega ao final do intestino delgado (lembre-se que a absorção do FI+B12 ocorre nos 60 cm finais do intestino delgado). Esse tipo de complicação pode ocorrer em pessoas com divertículos (com estagnação), passagem anormal do cólon para o delgado (fístulas) ou estreitamentos intestinais (doenças inflamatórias intestinais). Para que isso ocorra a concentração de bactérias no intestino delgado precisa ser maior do que 105 microorganismos por dl. **OBS – o intestino grosso tem 10.000 vezes mais bactérias do que qualquer outra região do trato gastrointestinal. AIDS Pacientes com AIDS apresentam concentrações sanguíneas mais baixas de B12. Ao que tudo indica isso pode ser devido à falha de absorção do FI+B12 no intestino. Ressecção intestinal Pacientes que realizaram cirurgias e não têm mais o final do intestino delgado podem desenvolver deficiência. Doenças que cursam com má absorção alimentarAqui são incluídas diversas condições ou doenças que podem causar má absorção (não apenas de B12). Exemplos: sensibilidade ao glúten, lesão por radiação (radioterapia para pacientes com câncer em região abdominal). O que ocorre na deficiência de vitamina B12 ? As principais manifestações são duas: a anemia megaloblástica e a neuropatia (doença dos nervos). Já vimos os diversos sinais e sintomas acima. Outras associações que ocorrem na deficiência: ateroma (acúmulo de placas de gordura nos vasos sanguíneos), defeito de formação do tubo neural (alteração que faz com que crianças nasçam com sérias alterações na coluna vertebral e paralisia das pernas irreversível), esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado). Vamos ver tudo isso passo a passo ? Anemia megaloblástica Mega é grande. Blasto é célula. Portanto: anemia de célula grande. A regra: A vitamina B12 e B9 (ácido fólico) são necessárias para a duplicação do DNA. Toda célula, antes de se dividir, cresce. O DNA precisa se duplicar para depois ser dividido. Quando falta B12, além dela própria em falta, não é possível entrar B9 na célula. Assim a célula cresce (o blasto fica mega) e não consegue se dividir. Neuropatia (doença dos nervos) associada com deficiência de B12 O nosso sistema nervoso pode ser comparado com um sistema elétrico onde os nervos são os cabos por onde a eletricidade passa. Ao redor dos nossos nervos existe uma “capa de gordura” (bainha de mielina) que é fundamental para a passagem do estímulo nervoso e proteção do nervo. Na falta de B12 ocorre defeito nessa “capa de gordura” (desmielinização), levando a alterações de sensibilidade.Ateroma (placas de gorduras) A falta de B12 é um fator de risco para doenças cardíacas (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral). Quando há falta de B12 ocorre aumento de uma substância chamada homocisteína, que é fator de risco independente (não precisa se associar a nenhum outro fator de risco) para doenças cardíacas. Na falta de B12 ocorre maior formação de placas de gordura em vários vasos sanguíneos. Isso causa maiores chances de ter um infarto ou um “derrame” cerebral. Defeitos do Tubo Neural Já vimos que essa vitamina é fundamental para a divisão das células e para a integridade dos nervos. Isso é crucial no desenvolvimento intra-uterino. Na falta de B12 e B9 (ácido fólico) o risco dessa má formação é muito grande. A criança pode nascer com perda total de sensibilidade e movimentação das pernas, retenção urinária, alterações na estrutura da coluna vertebral … Tudo isso é irreversível já ao nascer !! Gestantes vegans : Atenção !!! Suplementação é indiscutível !!Esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado) A falta de B12 causa alterações metabólicas que evoluem com acúmulo de gordura no fígado. Esse tipo de alteração é comum em etilistas de longa data.O diagnótico da deficiência de B12 Como saber se estou com deficiência de B12 ? Fique atento aos sinais e sintomas da deficiência vitamínica. Porém isso apenas não é suficiente. O diagnóstico de deficiência de B12 não pode ser feito baseado apenas nos sinais e sintomas de um indivíduo. É obrigatório a constatação com exames laboratoriais !! Muitos estudos demonstraram que cerca da metade dos indivíduos que têm a vitamina B12 em níveis baixos no sangue não apresentam sintomas consideráveis. Acompanhamento médico é fundamental. Quais são os exames laboratoriais que podemos utilizar ? Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico. Hemograma: Pode demonstrar a anemia (hemoglobina e hematócrito reduzidos) e o tamanho da célula (a parte do hemograma que mostra o tamanho é o VCM – volume corpuscular médio). Se a anemia se torna mais grave ocorre diminuição das células de defesa (neutropenia) e das plaquetas (trombocitopenia). Atenção !!! Pessoas com baixa concentração de B12 no sangue podem mostrar células de tamanho normal. Portanto: hemograma normal não significa B12 normal no sangue !! No entanto, é raro encontrar deficiência clínica importante de B12 sem alteração no hemograma. Lembra daquele estudo comentado anteriormente da Índia com 15.000 pessoas, quase todas vegetarianas que demonstrou que 54 % tinham baixas concentrações sanguíneas de B12 ? Esse estudo demonstrou que apenas 10 pacientes por ano eram vistos no hospital local com anemia megaloblástica. Reticulócitos: São as células vermelhas jovens. Na deficiência de B12 os seus níveis sanguíneos ficam reduzidos (para o grau da anemia). Dosagem de B12 no sangue: É o método padrão para diagnosticar deficiência de B12 (definida quando o valor está abaixo de 150 pg/ml). No entanto já foi observado deficiência em pessoas com níveis normais de B12 no exame (valores de 200 a 300 pg/ml). ** Estudo realizado em Londres demonstrou que os níveis sanguíneos de 1.000 amostras consecutivas de indianos (predominantemente vegetarianos) eram em média de 198 pcg/ml. Os níveis encontrados em caucasianos com dietas mistas eram em média de 334 pcg/ml. ** As concentrações sanguíneas de B12 foram baixas em 54 % dos 15.000 indianos (predominantemente vegetarianos) estudados. Ácido Metilmalônico: Na deficiência de B12 ocorre aumento do ácido metilmalônico (esse aumento não ocorre na deficiênciia de B9). Esse aumento pode ser detectado no sangue e na urina. Antibióticos podem reduzir e a doença renal pode aumentar o nível sanguíneo desse ácido. Valores normais: 0,1 a 0,4 micromol/l. Na deficiência de B12: 50 a 100 micromol/l. Homocisteína: Se eleva na deficiência de B12 (e também na de B9 e B6). Algumas doenças como hipotireoidismo e doença de Down podem alterar o nível desse composto. Teste de supressão com desoxiuridina : Utiliza-se as células da medula óssea. O teste é de relativa dificuldade técnica na execução. Atualmente está restrito à área de pesquisa. Consegue diferenciar a causa (falta de B9 ou B12). Holotrascobalamina II: É a proteína que transporta a B12 no sangue. Não é realizado no Brasil. Apenas 1 laboratório em São Paulo faz a coleta desse exame e o envia ao exterior. Como você pode imaginar, é extremamente caro. Dosagem sanguínea de anticorpo anticélula parietal e de anticorpo bloqueador do fator intrínseco: Serve para diagnosticar a anemia perniciosa. O anticorpo bloqueador do FI é mais específico (praticamente não existem indivíduos sem anemia perniciosa com exame positivo). Dosagem de folato (vitamina B9) no sangue: Pode ser usado na dúvida da etiologia da anemia (B 12 ou B9). Atenção !! Todo exame laboratorial deve ser corretamente interpretado com a associação do quadro clínico e dos outros exames laboratoriais. Como você viu acima pode ser um pouco complicado o diagnóstico por apenas um exame ou pelo quadro clínico. Apenas um médico com experiência na área pode avaliar com precisão esses exames e associá-los com as alterações clínicas.Os idosos podem ter valores diferentes Estudos com idosos que tinham neuropatia (doença dos nervos) demonstram que eles podem ter hemograma normal e concentração sanguínea de B12 normal. No entanto, a concentração de ácido metilmalônico estava elevada e se reduzia após a oferta de B12. Isso sugere que idosos devem ser muito bem avaliados, pois podem estar com deficiência mesmo com alguns exames dentro dos valores normais. Como fazer o diagnóstico de deficiência de B12 ? O diagnóstico depende de 2 condições: estabelecer a deficiência de B12 em uma pessoa cuja alimentação é desprovida da vitamina; excluir a deficiência de B12 decorrente de má absorção (anemia perniciosa, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, ressecção intestinal…) Resumindo: precisamos saber quanto o indivíduo está ingerindo e quanto está absorvendo. Para se ter uma idéia da importância de saber exatamente sobre a ocorrência ou não dessas 2 condições, vejamos o resultado de um estudo realizado com indianos vegetarianos com deficiência de B12: 95 tinham deficiência nutricional de B12, ou seja, não ingeriam quantidade suficiente; – 20 tinham anemia perniciosa (não absorviam adequadamente); 4 tinham anemia megaloblástica associada com falta de vitamina B9 (ácido fólico). Dois desses indivíduos devido ao uso de álcool em excesso e 2 em gestantes. Assim, oferecer vitamina B12 por via oral será eficiente apenas nos indivíduos que têm carência alimentar sem distúrbio de absorção. OBS – a dieta vegetariana é rica em vitamina B9 (ácido fólico). Isso pode mascarar a deficiência de B12, que muitas vezes só é diagnosticada quando surgem alterações no sistema nervoso. A deficiência de B9 causa manifestações muito parecidas com as da deficiência de B12, exceto pela neuropatia (não ocorre na falta de B9). Por tanto, no caso de vegetarianos é sempre recomendado dosar a homocisteína sanguínea (sérica), o ácido metilmalônico e a holotranscobalamina II. OBS- como já vimos anteriormente, a dosagem da holotranscobalamina II não é factível em nosso meio.Medicações que afetam a absorção da vitamina B12 As seguintes drogas reduzem a absorção da B12: colchicina, neomicina e anticoncepcionais (usados por via oral). O álcool também reduz a sua absorção. Tratando a deficiênica de B12 O tratamento da deficiência de B12 Como vimos anteriormente todos os pacientes com deficiência de B12 que não tem deficiência alimentar têm má absorção. Também vimos que mesmo pacientes veganos com baixa ingestão de B12 podem ter anemia perniciosa, o que significa que o problema está também na absorção da B12. Isso precisa ser diagnosticado !!! Regra do tratamento: Quem consegue absorver B12 pode ser tratado com B12 por via oral. Não há problemas se optarmos em repor a vitamina de forma injetável. Quem tem problema de absorção de B12 deve receber a vitamina injetável (intramuscular). Oferecer a cobalamina via oral não é conveniente. A injeção (tratamento quando há deficiência): Utilizar a cianocobalamina (forma mais estável, produzida por fermentação bacteriana) ou a hidroxicobalamina intramuscular. Dose: 1.000 mcg por dia por 1 semana; seguido por dose de 1 mcg em dias alternados até a normalização da hemoglobina e do hematócrito (correção da anemia). Se existe manifestação neurológica: manter 5.000 mcg a cada 2 semanas nos primeiros 6 meses. Na anemia perniciosa o uso intramuscular da vitamina deve ser por toda a vida. Dose: 1.000 mcg por mês no primeiro ano, seguido de 5.000 mcg por ano. (Fonte: Atualização Terapêutica, 2003). Monitorização laboratorial: a cada 6 ou 12 meses. OBS- Biodisponibilidade da B12 quando aplicada de forma endovenosa ou intramuscular: 16 a 28 %. No tratamento por via oral (apenas quando a causa da deficiência é devida à privação alimentar de B12) foi demonstrado que o uso de 5 mcg uma vez ao dia conseguiu normalizar os níveis sanguíneo da vitamina. O tratamento da anemia por falta de B12 com cobalamina por via oral não é recomendado na literatura médica, talvez pelo fato de que a maior causa de anemia por deficiência de B12 não seja devido à deficiência alimentar. OBS- A B12 é absorvida ligada ao FI, mas existe uma outra forma de absorção chamada difusão passiva. Nesse caso, altas doses de B12 passariam do intestino para o sangue por si só (sem o FI). A absorção passiva ocorre com 1% da vitamina ingerida. O uso de altas doses para conseguir aproveitar a B12 dessa forma não é recomendado. Quando menos de 5 mcg de B12 cristalina é ingerida de uma só vez, cerca de 60% é absorvida. Quando se usa uma dose de 5000 mcg, cerca de 1% é absorvida. Não há relato de toxicidade pelo uso excessivo de B12. O que é um teste terapêutico ? Muitas vezes não temos recursos diagnósticos (dosagem de B12, homocisteína, ácido metilmalônico …) para diferenciar a causa (falta de B12 ou B9) da anemia megaloblástica. Nesses casos podemos “testar”um tratamento, desde que a deficiência não esteja em grau avançado. Inicialmente aplica-se uma dose única de 1.250 mcg de B12 intramuscular. Após 5 a 8 dias repete-se a dosagem da hemoglobina, hematócrito e reticulócitos. Se a deficiência era devido à falta de B12 ocorrerá aumento importante do número de reticulócitos (reticulocitose) e às vezes discreta melhora da anemia. Não havendo resposta ao uso da B12 utiliza-se o ácido fólico (B9). Não havendo resposta a nenhum dos dois é necessário uma investigação especializada com um hematologista. A resposta após o tratamento com B12. Havendo deficiência real de B12 os indivíduos referem uma notável sensação de bem estar dentro de 1 a 2 dias após uma injeção de cobalamina. Também relatam um aumento dramático do apetite. Neste ponto, atenção !! O aumento do apetite após a suplementação de B12 ocorre em quem tem deficiência de B12 !! Daqui provavelmente surgiu o mito de utilizar vitaminas do complexo B para aumentar o apetite. Se o indivíduo não tem deficiência não ocorrerá aumento do apetite !! Ainda avaliando a resposta ao tratamento, ocorrerá uma maior produção de células vermelhas. Isso será evidenciado pela elevação das suas células jovens (reticulócitos), que atingem o seu máximo em 5 a 7 dias após o início do tratamento.A manutenção da vitamina B12 Recomendação da ADA, 2003 para indivíduos vegetarianos: “É essencial que todos os vegetarianos tomem um suplemento, usem alimentos enriquecidos ou consumam laticínios ou ovos para atingir a ingestão recomendada de vitamina B12.” Quanto devo ingerir de suplementos ou alimentos fortificados ? Resposta : devemos ingerir a quantidade de B12 recomendada por dia (veja o tópico: quanto precisamos dessa vitamina por dia ?), ou seja, cerca de 2,4 mcg para adultos. Dificilmente você vai encontrar um suplemento com baixa quantidade de B12. O uso de cerca de 5 mcg/dia conseguiu normalizar os níveis sanguíneos dessa vitamina em pessoas com deficiência em alguns estudos. Portanto, para manutenção, talvez não seja necessário utilizar mais do que essa dosagem. Não há problemas se a ingestão for maior, já que não existem relatos de toxicidade com o uso de altas doses dessa vitamina. A recomendação utilizada pela IVU (orientação revisada por Stephen Walsh) é absolutamente coerente : Ingerir alimentos enriquecidos 2 ou 3 vezes por dia para obter pelo menos 3 mcg de B12, ou Tomar um suplemento de B12 diariamente que forneça pelo menos 10 mcg de B12, ou Tomar um suplemento semanal de B12 que forneça pelo menos 2.000 mcg. A ingestão de alimentos fortificados com B12 para veganos seria uma opção. No Brasil essa abordagem nutricional não é muito utilizada pelos fabricantes de alimentos. Diversos produtos da Nestlé são fortificados com B12 no Brasil. Importante: 10 a 30% dos indivíduos (com qualquer tipo de dieta, inclusive com carne) com mais de 50 anos têm dificuldade de extrair a B12 dos alimentos. A Food and Nutrition Board recomenda que todos os indivíduos acima dessa idade, vegetarianos ou não, utilizem suplemento de B12 ou alimentos enriquecidos. Indivíduos que utilizam a vitamina B12 também devem realizar exames laboratoriais periodicamente. Essa precaução é valida na medida que não é apenas a deficiência de ingestão que causa a deficiência da vitamina. Lembre-se que outros problemas decorrentes de distúrbio de absorção podem ocorrer em qualquer pessoa. Indivíduos veganos (adultos, não gestantes nem em lactação) que optem em não utilizar suplementação devem necessariamente ser acompanhados por um médico ou nutricionista com prática na interpretação dos exames laboratoriais para que seja feita intervenção nutricional caso necessário. Mas lembre-se o recomendado é fazer uso da suplementação !! O mesmo se pode dizer aos que utilizam a suplementação oral esporadicamente. Gestantes e mães amamentando: sem discussão !!! Suplemento e/ou uso de fontes confiáveis (alimentos enriquecidos) de B12 !!!! Dosagem laboratorial também !!! Crianças também devem ingerir fontes confiáveis da vitamina.Sou vegetariano e, ocasionalmente, ingiro derivados de leite. Preciso suplementar a B12 ? Sim !!!  O consumo ocasional de leite, queijos e ovos não supre as necessidades de cobalamina. Ovo-lacto-vegetarianos podem conseguir quantidades adequadas se utilizarem os derivados animais regularmente. Alguns vegetarianos dizem que se você não utiliza alimentos refinados (açúcar branco, arroz branco, farinhas brancas) nem aditivos químicos ou medicações como antibióticos, a sua flora pode produzir a B12 que você precisa. Somado a isso, o uso de produtos fermentados (como o missô), forneceriam a dose de B12 que você precisa. Não se deixe levar por essa falta de conhecimento !!!! Pelos inúmeros motivos descritos anteriormente nem a sua flora e nem qualquer alimento de origem vegetal (nem algas e nem fermentados !!!) são capazes de suprir adequadamente a vitamina B12. A ciência está à nossa disposição para termos mais segurança no desenvolvimento e na manutenção da nossa saúde. Seja coerente.  Autor: Dr Eric Slywitch e-mail: dr.eric@guiavegano.com Bibliografia Carmel R. Malaborption of food cobalamin. In: Wickramasinghe SN, ed. Megaloblastic anaemias, clinical haematology. London: Bailliere Tindall, 1995;533-66. . Chanarin I. The megaloblastic anaemias. 2nd ed. Oxford: Blackwell, 1979;55. Chanarin I. The megaloblastic anaemias. 2nd ed. Oxford: BlackweIl1979;296-8. Chanarin I, Malkowska V, O’Hea LA-M, et al. Lancet 1985;ii:1168-72. Chanarin I, Stephenson E.J Clin Path 1988;41:759-62. Chanarin I. The megaloblastic anaemias. 3rd ed. Oxford: Blackwell, 1990;30. Chanarin I. The megaloblastic anaemias. 3rd ed. Oxford: Blackwell, 1990;99-100. Donaldson MS. 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